Επόμενο βήμα: Stents κατά παραγγελία!

Η τοποθέτηση stent σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο κερδίζει σταθερά έδαφος στη χώρα μας τα τελευταία χρόνια. Πρόκειται για μια αναίμακτη μέθοδο αποκατάστασης της βλάβης στην αρτηρία, σε αντίθεση με την επέμβαση ανοιχτής καρδιάς (by-pass). Ωστόσο, το τελευταίο διάστημα, έρχονται στο φως επιστημονικές μελέτες που ερίζουν για το κατά πόσον τα διάφορα είδη stent είναι εξίσου αποτελεσματικά στη μεταξύ τους σύγκριση, αλλά και σε σχέση με το by-pass, καθώς και για το βαθμό επικινδυνότητας που ενέχουν. Τελικά, τι συμβαίνει; Πρόκειται για μια ιατρική πράξη με ενδείξεις και αντενδείξεις όπως όλες οι άλλες; Oι ασθενείς που έχουν βάλει stent πρέπει να ανησυχούν ή να εφησυχάζουν; Το Vita, προκειμένου να μάθει τι ακριβώς γίνεται με τα stents, μίλησε με τον κ. Χριστόδουλο Στεφανάδη, καθηγητή Καρδιολογίας, διευθυντή της Α΄ Καρδιολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών του νοσοκομείου «Ιπποκράτειο» και πρόεδρο της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Έναν από τους πλέον κατάλληλους για να μας διαφωτίσει σχετικά, λόγω της πολύχρονης εμπειρίας του στην Επεμβατική Καρδιολογία, καθώς και της ερευνητικής του δραστηριότητας στο πεδίο των stents.

• Κύριε καθηγητά, γιατί τα stents θεωρούνται επανάσταση στην Επεμβατική Καρδιολογία;
Επειδή αντιμετώπισαν πολύ πιο αποτελεσματικά το μεγάλο πρόβλημα της Επεμβατικής Καρδιολογίας, που είναι η επαναστένωση της αρτηρίας μετά την εφαρμογή της κλασικής αγγειοπλαστικής (μπαλονάκι). Το μπαλονάκι προκαλεί βλάβες στο ενδοθήλιο (στη «φόδρα» του αγγείου), αλλά και στο ίδιο το αγγείο, με αποτέλεσμα να πυροδοτείται ο μηχανισμός επαναστένωσης. Εάν γίνει αγγειοπλαστική σε έναν ασθενή με μπαλονάκι χωρίς να τοποθετηθεί stent, οι πιθανότητες να κλείσει ξανά το αγγείο αγγίζουν το 30%. Τα κλασικά μεταλλικά stents μείωσαν το ποσοστό αυτό περίπου στο μισό. Επίσης, περιόρισαν σημαντικά τις σοβαρές επιπλοκές της κλασικής αγγειοπλαστικής, δηλαδή το διαχωρισμό του αγγείου και την οξεία θρόμβωση, που σπάνια μπορεί να οδηγήσουν και στο θάνατο.

• Η τεχνολογία στον τομέα των stents έχει προχωρήσει πολύ τα τελευταία χρόνια.
Πράγματι, το πρώτο stent κατασκευάστηκε από ανοξείδωτο ατσάλι τη δεκαετία του 1980. Στην πορεία δημιουργήθηκαν stents από ευγενή μέταλλα (τιτάνιο, χρώμιο, κοβάλτιο ή κράματα ευγενών μετάλλων) που προκαλούν σε μικρότερο ποσοστό επαναστένωση, γι’ αυτό και χρησιμοποιούνται περισσότερο. Επίσης, την τελευταία πενταετία κυκλοφορούν stents επικαλυμμένα με φάρμακα, που απελευθερώνονται στα τοιχώματα του αγγείου και έχουν αντιφλεγμονώδη και κυτταροστατική δράση. Αυτά αναστέλλουν σε μεγαλύτερο βαθμό από τα απλά μεταλλικά stents την ανάπλαση ιστού στο σημείο της στένωσης, περιορίζοντας τις πιθανότητες να κλείσει ξανά το αγγείο. Στο πλαίσιο αυτό, γίνεται μια ερευνητική προσπάθεια στην Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο «Ιπποκράτειο» νοσοκομείο. Έχει σχεδιαστεί ένα stent επικαλυμμένο με φάρμακο που, σε αντίθεση με τα υπόλοιπα του είδους του, δεν περιορίζει την αναγέννηση των κυττάρων στο σημείο που έχει σχηματιστεί η αθηρωματική πλάκα, αλλά αποτρέπει την αιμάτωσή της, με απώτερο στόχο τον περιορισμό της. Τα αποτελέσματα από την πρώτη κλινική εφαρμογή αυτού του stent είναι ενθαρρυντικά. Εκτός όμως από τα φαρμακευτικά stents, στο άμεσο μέλλον θα κυκλοφορήσουν και άλλα.

• Μιλάτε για τα «έξυπνα» stents…
Ναι. Το επόμενο βήμα στην Καρδιολογία είναι τα stents με στοχευμένη δράση, τα λεγόμενα stents «κατά παραγγελία». Πρόκειται για φαρμακευτικά stents, που θα τοποθετούνται στους ασθενείς και θα δρουν προγραμματισμένα, ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες τους. Δηλαδή, θα απελευθερώνονται διαφορετικές φαρμακευτικές ουσίες, σε συγκεκριμένες δόσεις και χρονικές περιόδους. Προϋπόθεση για να γίνει κάτι τέτοιο είναι η ακριβής και σωστή διάγνωση του προβλήματος του κάθε ασθενούς. Επειδή όμως ούτε όλοι οι ασθενείς είναι ίδιοι, ούτε εμφανίζουν τις ίδιες βλάβες η διάγνωση δεν είναι εύκολη. Για το λόγο αυτό εξελίσσονται συνεχώς νέες, ακριβέστερες διαγνωστικές μέθοδοι. Πέρα όμως από την κατασκευή «έξυπνων» stents, μελετάται και η δημιουργία βιοαπορροφώμενων stents. Δηλαδή stents που θα διανοίγουν το αγγείο, θα παραμένουν ανέπαφα για λίγους μήνες και μετά θα απορροφώνται από τον οργανισμό, αφήνοντας τον αυλό του αγγείου ανοιχτό.

• Πώς σχολιάζετε τις πρόσφατες επιστημονικές μελέτες (π.χ. Passion, Typhoon) που αμφισβητούν την αποτελεσματικότητα των φαρμακευτικών stents και τα συσχετίζουν ακόμα και με θάνατο από νεοπλασία, εγκεφαλικό ή πνευμονικά νοσήματα;
Στις μελέτες που αναφέρετε, τα ποσοστά θανάτων ήταν στατιστικά ασήμαντα. Δεν σημαίνει, όμως, ότι δεν θα πρέπει να τις λαμβάνουμε υπόψη μας. Ωστόσο, θα πρέπει να γίνουν αρκετές μελέτες ακόμη για να φτάσουμε σε ασφαλή συμπεράσματα. Το σίγουρο είναι ότι τα φαρμακευτικά stents αυξάνουν περισσότερο τις πιθανότητες για θρόμβωση σε σχέση με τα απλά. Γι’ αυτό είναι αναγκαίο ο ασθενής που βάζει φαρμακευτικό stent να ακολουθεί διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

• Σύμφωνα με μια αμερικανική έρευνα, η τοποθέτηση φαρμακευτικού stent σε ασθενείς με 2-3 φραγμένες αρτηρίες αυξάνει τις πιθανότητες καρδιακού επεισοδίου σε σχέση με το by-pass. Ισχύει κάτι τέτοιο;
Εκτός από την έρευνα που αναφέρετε, υπάρχουν αρκετές άλλες που καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα. Πράγματι, σε γενικές γραμμές είναι προτιμότερο οι ασθενείς που έχουν τρία φραγμένα αγγεία να κάνουν by-pass αντί για stent. Ωστόσο, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι πρόκειται για μια σοβαρή χειρουργική επέμβαση.

• Μήπως, τελικά, έχει υπερεκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα των stents από τον ιατρικό κόσμο;
Η επιστημονική κοινότητα υποδέχεται κάθε καινούργια σημαντική ανακάλυψη με μεγάλο ενθουσιασμό. Το ίδιο έγινε και με τα φαρμακευτικά stents. Τα ποσοστά επαναστένωσης που παρουσίασαν αρχικά ήταν πολύ χαμηλά (0-3%). Αποτέλεσμα ήταν να τοποθετούνται συνέχεια φαρμακευτικά stents σε ασθενείς, ανεξάρτητα από το είδος της βλάβης που είχε ο καθένας. Σήμερα γίνεται πιο προσεκτική επιλογή των ασθενών στους οποίους τοποθετούνται stents κάθε είδους. Γενικά, εκείνο που θα πρέπει να επιδιώκει ένας καρδιολόγος όταν ο ασθενής του έχει μια ανίατη νόσο, όπως είναι η στεφανιαία, είναι να του χορηγεί την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή για να του εξασφαλίσει καλή ποιότητα ζωής, καθώς και ένα σημαντικό προσδόκιμο επιβίωσης. Η αγγειοπλαστική με stent ή η επέμβαση ανοιχτής καρδιάς θα πρέπει να επιλέγονται στις περιπτώσεις εκείνες που η φαρμακευτική αγωγή δεν προσφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Το εάν θα πετύχει το προσδοκώμενο αποτέλεσμα το stent ή το by-pass εξαρτάται από την ακρίβεια της διάγνωσης, την εμπειρία του επεμβατικού καρδιολόγου ή του καρδιοχειρουργού και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς.

• Oι ασθενείς που έχουν βάλει stent ανησυχούν με όλα αυτά που ακούγονται το τελευταίο διάστημα.
Είναι πολύ φυσιολογικό να συμβαίνει κάτι τέτοιο. Ωστόσο, θα πρέπει να σας πω ότι όλα όσα γράφονται και λέγονται ενέχουν μια δόση υπερβολής. Ο κόσμος πρέπει να ενημερώνεται, αλλά να μην προσπαθεί να ερμηνεύει μόνος του τις έρευνες που δημοσιεύονται κατά καιρούς. Αυτή είναι δουλειά των ειδικών, τους οποίους θα πρέπει και να συμβουλεύεται. Επίσης, εκείνοι που έχουν βάλει stent θα πρέπει να ακολουθούν με ευλάβεια την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή που τους έχει συστήσει ο γιατρός τους, για να περιορίσουν τις πιθανότητες θρόμβωσης. Βέβαια, οι πιθανότητες να συμβεί κάτι τέτοιο είναι πολύ μικρές. Για το λόγο αυτό, ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί για τουλάχιστον ένα χρόνο διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Επιπλέον, θα πρέπει να φροντίσει να αντιμετωπίσει τυχόν άλλα προβλήματα που επιβαρύνουν την κατάστασή του, όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η παχυσαρκία και να διακόψει το κάπνισμα.

• Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η τοποθέτηση stent;
Σε όσους εμφανίζουν στένωση σε ένα ή δύο σημεία μεγάλων αρτηριών. Βελτιώνει την αιμάτωση της καρδιάς και περιορίζει τον πόνο στο στήθος (στηθάγχη). Εάν έχουν εντοπιστεί στενώσεις σε πολλές περιοχές ή και στις τρεις βασικές στεφανιαίες αρτηρίες, συνήθως επιλέγεται η λύση του by-pass. Απόλυτη ένδειξη για άμεση τοποθέτηση stent είναι το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, επειδή το αγγείο που έχει φράξει και έχει προκαλέσει το έμφραγμα ανοίγει άμεσα και δεν νεκρώνεται το μυοκάρδιο. Όμως, τις περισσότερες φορές τα νοσοκομεία δεν διαθέτουν την υλικοτεχνική υποδομή για να αντιμετωπίσουν άμεσα τέτοιου είδους περιστατικά. Εναλλακτικά, γίνεται θρομβόλυση, με πιθανότητες επιτυχίας 60%. Αν πετύχει μερικώς η διάνοιξη του αγγείου, ο ασθενής μπορεί τις επόμενες ημέρες να κάνει στεφανιογραφία, για την ακριβέστερη διάγνωση του προβλήματος, και μετά να προγραμματίσει την τοποθέτηση stent.

• Τα stents είναι το ίδιο αποτελεσματικά και στα δύο φύλα;
Δυστυχώς όχι. Επειδή τα γυναικεία αγγεία είναι πιο λεπτά, τα ποσοστά επαναστένωσης στις γυναίκες μετά την τοποθέτηση stent είναι μεγαλύτερα σε σχέση με τους άνδρες.

• Πώς γίνεται η τοποθέτηση;
Πρόκειται για μια απλή και αναίμακτη μέθοδο, γι’ αυτό μπορεί να εφαρμοστεί και σε μεγάλες ηλικίες. Η διάρκειά της εξαρτάται από τον αριθμό των stents που θα τοποθετηθούν. Η τοποθέτηση του stent δεν γίνεται στο χειρουργείο από καρδιοχειρουργό, αλλά στο τμήμα που πραγματοποιούνται οι στεφανιογραφίες από επεμβατικό καρδιολόγο. O ασθενής είναι ξύπνιος. Παρακολουθείται η καρδιά του ακτινοσκοπικά και εντοπίζεται το σημείο της βλάβης. Το stent είναι ένα συρμάτινο πλέγμα, τοποθετημένο σε σύμπτυξη πάνω στο μπαλονάκι. Αφού γίνει τοπική αναισθησία στον ασθενή, το μπαλονάκι μαζί με το stent περνούν με έναν ειδικό καθετήρα μέσα από τη στεφανιαία αρτηρία και φτάνουν στο σημείο της στένωσης. Εκεί το μπαλονάκι διαστέλλεται, με αποτέλεσμα να «ανοίγει» η αρτηρία. O ασθενής παραμένει για παρακολούθηση στο νοσοκομείο μία ημέρα.

• Σε τι διαφέρει η τοποθέτηση stent από το μπαλονάκι και το by-pass;
Το stent δεν μπορεί να τοποθετηθεί αν δεν γίνει αγγειοπλαστική με μπαλονάκι. To stent βρίσκεται πάνω στο μπαλονάκι. Τόσο η απλή αγγειοπλαστική όσο και η αγγειοπλαστική με stent είναι αναίμακτες μέθοδοι. Αντίθετα, το by-pass είναι ανοιχτό χειρουργείο, η λεγόμενη επέμβαση ανοιχτής καρδιάς.

• Με το stent ο ασθενής λύνει οριστικά το πρόβλημά του;
Αν και το ποσοστό επαναστένωσης είναι χαμηλό, ενδέχεται να χρειαστεί να ξαναμπεί stent στο ίδιο ή σε άλλο σημείο.